Author: Domenico Borromeo
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Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3,00
						     70010   VALENZANO (BA)	

OGGETTO: Istanza di partecipazione alla procedura selettiva per la copertura, per l’A.A. 2018/2019, con le forme dell’affidamento o, in subordine, per contratto a titolo gratuito degli incarichi di insegnamento presso il Dipartimento di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, di cui al D.D. n. 157 del 29.08.2018.

Il/La sottoscritt__ (cognome e nome) _____________________________________________________ avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter partecipare alla procedura selettiva di cui all’oggetto, indetta con D.D. n. 157 del 29 agosto 2018, per l’affidamento con le forme dell’affidamento o, in subordine, per contratto a titolo gratuito dell’insegnamento di seguito indicato:
CORSO DI LAUREA |
DISCIPLINA |

SSD | | N.  CFU | | N. ORE |

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

DATA DI NASCITA |
LUOGO DI NASCITA |
CODICE FISCALE | | | | | | | | | | | | | | | |

•	RESIDENZA:

Via | | n.
Comune | | C. A. P.

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via | | n.
Comune | | C. A. P.
Telefono |
E-mail e/o PEC |

        In qualità di soggetto di cui alla lettera a) dell’avviso (professori universitari di I e II fascia, ricercatori universitari di ruolo e a tempo determinato, assistenti del ruolo ad esaurimento, nonché a professori incaricati stabilizzati), dichiara:
•	di prestare servizio in qualità di ___________________________________________ presso il Dipartimento di ______________________________________________dell’Università degli Studi di ____________________ _______________________ SSD ____________________;
•	che l’affidamento  rientra/non rientra  nei limiti del proprio impegno orario;

Barrare la parte non interessata.

•	di avere avuto per lo stesso anno accademico il seguente compito didattico istituzionale ____________________________________________________________________________________ Corso di laurea ______________________________________________________e i seguenti affidamenti o incarichi __________________________________________________________________________________

In qualità di soggetto di cui alla lettera b) dell’avviso, dichiara di essere in possesso del seguente requisito di partecipazione:

Personale di Enti pubblici e privati, compreso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con i quali l’Università di Bari abbia stipulato specifiche convenzioni.
A tal fine dichiara di essere in servizio presso _________________________________________________ sede ___________________________ con la qualità di __________________________________________ UO. (se dipendente SSN)__________________________________________________________________.
In qualità di soggetto di cui alla lettera c) dell’avviso, dichiara di essere in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali come da documentazione allegata.

In qualità di soggetto di cui alla lettera d) dell’avviso, dichiara di essere assegnista di ricerca presso __________________________________________________e di essere a conoscenza che l’attività didattica dovrà essere svolta al di fuori dell’impegno inerente l’assegno e previo nulla osta del docente responsabile.

Il/La sottoscritt___ allega alla presente la seguente documentazione:
1.	curriculum, datato e firmato, riportante, fra l’altro, la propria attività didattica, scientifica e professionale. Il curriculum dovrà contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, attestante il possesso di tutti i titoli in esso riportati;
2.	elenco delle pubblicazioni scientifiche, datato e firmato, contenere la dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000;
3.	proposta di programma sottoscritta e formulata secondo il format di cui all’allegato B;   
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità.
5.	_____________________________________________________________________________________

I soggetti dipendenti di altra Pubblica amministrazione dovranno allegare, altresì, copia della richiesta di nulla osta inoltrata alla struttura di appartenenza, riportante l’attestazione dell’avvenuta presentazione (timbro del protocollo in entrata)

Il/La sottoscritt___ dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando e disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679. 

Il/La sottoscritt ___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.06.2003, n.196,  per gli adempimenti connessi alla presente selezione ed all’eventuale conferimento dell’incarico.

Luogo e data,							
									_____________________________
									firma

Ai sensi dell'art. 39 del D.P.R 28.12.2000, n. 445 non è  richiesta l’autentica della firma.